derin ven trombozu

Derin ven trombozu en sık görülen venöz tromboz türüdür. Her 1000 kişide 1-2 kişide derin ven trombozu görülür. Venöz tromboz venöz sistemin herhangi bir yerinde oluşabilir. Bu kan pıhtısından bir parça ya da tümünün koparak venöz sistemde ilerlemesi durumu emboli adını alır.

Eğer emboli akciğere ilerleyip burdaki damarlar tıkanıklığa yol açıp kan akımını engellerse pulmoner yani akciğer embolisi adını alır. Akciğer embolisi ciddi bir durum olup ani ölüm ile sonuçlanabilmektedir. Akciğer embolisinin %90 nedeni derin ven trombozudur. Akciğer embolisi sıklıkla derin ven trombozundan kopan bir parçanın akciğere yerleşmesiyle olur. Bu duruma venöz tromboemboli adı verilir.

Venöz trombozda birden fazla ven segmentinde trombüs olması ve birden fazla anatomik bölgede trombüs olması venöz tromboz tekrarlama riskinin yüksek olup, tromboza bağlı problem yaşanması riskini artırır.

Derin ven trombozu genetik ve kazanılmış nedenler olarak iki gruba ayrılır. %80 hastada venöz tromboza yol açan risk faktörü bulunabilir. Çoğu vakada hastalarda birden fazla risk faktörü vardır.

Derin ven trombozu nedir?

Venöz tromboz en sık derin venlerde görülür. Derin venlerde trombüs olması durumuna derin ven trombozu (DVT) adı verilir.  DVT özellikle bacak, uyluk ve pelvisteki derin venlerde sık görülür.

Trombüs nedir?

Kalp, atardamar (arter) ya da toplardamar (ven) içerisinde kan hücrelerinin birbirine ve damar kenarına yapışarak pıhtı oluşturmasına trombüs denir.

Venöz tromboz nedir?

Venöz tromboz, toplardamar yani venlerde kan pıhtısı (trombüs) oluşması durumudur. Bu oluşan pıhtı venlerdeki kan akımını kısıtlayarak, etkilenen bölgede şişlik ve ağrı oluşmasına yol açar.

Derin ven trombozu belirtileri?

Derin ven trombozu bacak ağrısı, bacakta şişlik ve ısı artışı, dokunmakla hassasiyet ve kızarıklık olması durumunda akla gelmesi gereken hastalıktır. Belirtiler sıklıkla tek taraflıdır ancak bazen iki taraflı da olabilir.  Derin ven trombozuağrısı ile ilgili hastaların hafif ya da ciddi şikayetleri olabilir. 

Ven akımında tıkanıklığa yol açmayan derin ven trombozu hiç belirti vermeyebilir. Derin ven trombozun olduğu damar seviyesine göre şikayetler sadece baldırla sınırlı ya da tüm bacağı etkileyecek kadar yaygın olabilir. İliak bifurkasyon, pelvik venler ya da vena kava da trombüs varlığında iki taraflı bacak şişliği görülebilir.

Hastaların fizik muayenelerinde genişlemiş yüzeyel venler, tek taraflı bacakta ödem ve şişlik, tek taraflı ısı artışı, kızarıklık, dokunmakla hassasiyet tespit edilir. Derin ven trombozu bacak şişliğinin değerlendirilmesinde her iki tarafında baldır çapı ölçülür. Çap farkı olması durumunda derin ven trombozu tanısı kuvvetlenir.

Ayak bileği uzatıldığında baldırda ağrının olması olarak tanımlanan Homans bulgusunun olması derin ven trombozu tanısında çok faydalı değildir. DVT’si olan hastaların sadece 1/3 de pozitiftir, DVT’si olmayan hastaların ise %50’sinde pozitif olabilir.

Derin ven trombozu risk faktörleri açısından hasta sorgulanmalıdır. Derin ven trombozu akciğer embolisi ile birliktelik gösterebilir. O yüzden akciğer emboli bulguları olan nefes darlığı ve yan ağrısı olup olmadığı hastaya mutlaka sorulmalıdır.

Görüntüleme yöntemleriyle venöz tromboz tespit edilen hastaların %50’sinde hiçbir belirti görülmeyebilir. Sadece klinik belirti ve bulgularla DVT tanısı koymak ya da olmadığına karar vermek kolay değildir. Çoğu vakada tanı testlerinin yapılması gereklidir.

Derin ven trombozu risk faktörleri?

Derin ven trombozuna yol açabilecek birden fazla neden vardır. DVT tespit edilen bir hastada bilinen bir hastalık, ameliyat öyküsü ya da uzun süreli hareketsiz kalma durumu yoksa genetik bir neden varlığı düşünülmelidir. Ailede akciğer embolisi ya da derin ven trombozu geçiren birilerinin olması genetik hastalık ihtimalini kuvvetlendirir. Bu hastalarda kalıtsal trombofili açısından test yapılması önerilir. Trombofili kanın normalden daha kolay anormal pıhtı oluşturmasıdır.

DVT oluşması riskini arttıran durumlar:

  • Kanser (kemoterapi ya da radyoterapi alan kanser hastaları ve tedavi almayan ileri evre kanser hastaları)
  • Uzun süreli hareketsiz kalınması (hastanede yatış, travma sonrası iyileşme dönemi, yatak istirahati, feçl durumlarına bağlı …)
  • Daha önce derin ven trombozu ya da akciğer embolisi geçirmiş olmak
  • 65 yaş üzeri olmak
  • Obezite
  • Gebelik; Derin ven trombozu gebelik sırasında normale göre daha fazla görülür.
  • Doğum kontrol hapları, hormon tedavisi, tamoksifen, talidomit, eritropoetin kullanımı
  • Sigara içiyor olmak
  • Kalp yetmezliği
  • Nefrotik sendrom gibi böbrek hastalıkları
  • Kalıtsal trombofili (faktör 5 Leiden, protrombin G20210A mutasyonu, protein c eksikliği, protein s eksikliği, antitrombin eksikliği )
  • Kazanılmış trombofili
  • Santral venöz katater varlığı
  • Cerrahi operasyon, özellikle ortopedik
  • Travma
  • Ciddi karaciğer hastalığı
  • İltihabi barsak hastalığı
derin ven trombozu nedir

Derin ven trombozu tanı ve tetkikleri?

Hastaların belirti ve bulgularının derin ven trombozu şüphesi yarattığı durumlarda tanı için bazı testlerin yapılması gerekir. Hastaların şikayet ve fizik muayene bulguları, Wells skorlamasına göre puanlandırılır. Wells skoruna göre DVT riskinin düşük ya da yüksek olabileceğine dair fikir edinilmiş olur.

1- D-dimer: DVT ya da akciğer embolisinde d dimer düzeylerinde yükseklik olur. Eğer dvt risk faktörleri yoksa fizik muayene ile dvt olma ihtimali düşük olduğu düşünülüyorsa, d dimer negatifse ileri tetkik yapılmasına gerek yoktur. Ancak %30 hastada d dimer negatifliğine rağmen DVT olabilir. Hastanın belirti ve bulguları DVT düşündürüyorsa ileri inceleme yapılmalıdır. D dimerin yüksek olmasının normal olduğu durumlarda (kanser, sepsis, cerrahi ya da travma sonrası, gebelik, böbrek yetmezliği…) d dimer yüksekliği olması DVT tanısı açısından yanıltıcı olabilir. Bu grup hastalara d dimer bakılmaksızın ultrason yapılması daha doğru bir yaklaşım olabilir. D dimer düzeyi 500ng/ml olan hastalara venöz renkli doppler ultrasonografisi ya da kompresyon ultrasonografisi yapılmalıdır.

2- Derin ven trombozu tanısında kullanılan görüntüleme yöntemleri ultrasonografi, venografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve sintigrafidir.

3- Ultrasonografi: DVT tanısı için ilk yapılacak görüntüleme ultrasondur. Radyasyon içermemesi, kontrast gerektirmemesi, duyarlılığın yüksek olması, nispeten kolay kullanım ve ulaşımın olması ultrasonun ilk tercih olma nedenleridir. Kompresyon ultrasonografisinde baldırdan kasığa kadar damar hattı boyunca aralıklı olarak ultrason probu ile bası yapılarak damar duvarlarının tamamen kapanıp kapanmadığı test edilir. Damar komprese olmazsa yani tamamen kapanmazsa trombüs var demektir. Derin ven trombozu renkli doppler ultrason ile de değerlendirilir. Ultrasonda görülen DVT bulguları:

  • Tromboze venler ultrason probu ile komprese olmaz
  • Ultrason probunun yerleştirildiği bölgenin altında kalan bölge sıkıldığında uygun artmış kan akımının olmayışı
  • Trombüs görülebilir, aneokoik görünümde olan kandan farklı olarak ekoik ve hiperekoik görünümlü kitle görülmesi
  • Renkli doppler ile damarın tamamen renkli olarak görüntülenememesi
  • Trombüs oluştuktan sonraki 2 haftalık dönemde akut tromboz varlığından söz edilir ve vende beraberindeki arterden daha geniş damar çapı sıklıkla görülür.

4- MRG: İliak ven ya da inferior vena kava trombozlarında, BT venografinin yapılmadığı durumlarda tercih edilir. Sintigrafi maliyetli olması ve etkilenen anatomik bölge hakkında kesin bilgi vermemesi nedeniyle daha az kullanılır.

Derin ven trombozu tedavi nasıl yapılır?

Derin ven trombozu tedavisinde amaç akciğer embolisini önlemektir. Bunun yanı sıra mevcut trombüsün büyümesini engellemek, yeni trombüs oluşumunu engellemek ve uzum dönemde gelişecek olası problemlerin önüne geçmek de tedavi hedefleri arasında yer alır. Tedavide antikoagülan tedavi, trombolitik tedavi ve büyük venlere filtre yerleştirilmesi seçenekleri vardır.

1- Antikoagülasyon: Kan sulandırcı, kan inceltici tedavi olarak bilinen antikoagülanlar derin ven trombozu tedavisinde sık kullanılırlar. Trombüsün erimesini değil, trombüs büyümesini, yeni trombüs oluşumunu engellerler.

  • Direkt oral antikoagülanlar (apiksoban, dabigatran, edoksaban, rivaroksaban)
  • Düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin, tinzaparin, dalteparin ) (LMWH)
  • Fondaparinuks
  • Anfraksiyone heparin (böbrek yetmezliği hastalarında tercih edilir)

5-10 günlük iğne olarak uygulanan LMWH, anfraksiyone heparin ya da fondaparinuks tedavisi sonrası uzun dönemde 3-12 ay süresinde tablet formundaki direkt oral antikoagülanlar kullanılır. Apiksoban ve rivaroksaban ile tedavi seçeneğinde başlangıçta iğne olarak uygulanan kan sulandırıcıların kullanılması gerekmez. Warfarin tedavide kullanılabilen diğer bir kan sulandırıcıdır. Ancak başlandıktan süre belli aralıklarla kan sulandıcı etkisini görmek için kan tetkiki yapılması gereklidir.

2- Trombolitik tedavi (DVT ve akciğer embolisine bağlı ciddi problemlerin geliştiği hastalarda tercih edilir)

3- İnferior Vena kava inferior filtresi: Vena kava filtresi trombüslerin kan dolaşımında yer değiştirmesine engel olur. Filtre vücudun alt yarısındaki kanı toplayıp kalbe götüren inferior vena kava (IFC) adlı büyük vene yerleştirilir. Bacağa yapılan küçük bir kesi ile filtre IFC ye yerleştirilir.

4- Endovasküler cerrahi: Derin ven trombozu cerrahi tedavisi; DVT nin yol açtığı belirtilerin süresi ve şiddetini azaltmak için, akciğer embolisi görülme riskini azaltmak, derin ven trombozu tekrarlama riskini azaltmak ve posttrombotik sendrom gelişmesini önlemek için yapılır.

  • Mekanik trombektomi
  • Anjioplasti
  • Venöz tıkanıklığa stent uygulanması

Derin ven trombozu tedavisi ne kadar sürer?

Kan sulandırıcı tedavinin DVT olan bir hastada en az 3 ay verilmesi önerilir. Eğer DVT nedeni uzun süreli hareketsiz kalma, cerrahi, travma gibi geçici bir risk artışına bağlı olarak gelişmişse 3 aylık tedavi yeterlidir. Fakat DVT gelişiminde bilinen bir risk faktörü yoksa hastaların uzun süreli, gerekirse ömür boyu kan sulandırıcı tedavi alması gerekebilir. Özellikle ikiden fazla geçirilmiş DVT varlığında, trombüs gelişimi açısından kalıcı risk faktörü varlığında ömür boyu tedavi verilmesi önerilir.

Derin ven trombozu komplikasyonları nelerdir?

  • Akciğer embolisi, DVT belirtileri olan hastaların nerdeyse%40’ında belirti göstermeyen akciğer embolisi olabilir.
  • Paradoks emboli, kalpte delik olan hastalarda emboli venöz sistemden arteryel sisteme geçiş yapabilir.
  • Tekrarlayan derin ven trombozu, tedavi edilmeyen hastaların yarısında 3 ay içinde tekrar venöz tromboemboli gelişebilir. Venöz tromboemboliye yol açan sebebin olmadığı durumlarda kan sulandırıcı tedavinin kesilmesi durumunda yıllık tromboz riski %5-15’tir.
  • Posttrombotik sendrom (PTS), DVT oluşmasında aylar yıllar sonra gelişir. Tekrarlayan DVT durumunda görülme riski artar. Bacakta hafif kızarıklık, hafif sınırlı şişlikten tüm bacağın şiştiği ve ülserlerin görüldüğü klinik tabloya yol açabilir. Uzun süreli ayakta kalma ile şikayetler artarken, ayağı yüksekte tutmayla azalır.

Derin ven trombozu hangi doktor bakar?

Derin ven trombozu tanı ve tedavisi kalp damar cerrahisi uzmanları tarafından yapılmaktadır. Eğer Derin ven trombozu akciğer embolisi birlikteliği varsa göğüs hastalıkları uzmanları hastanın takibini yapmaktadır.

Derin ven trombozu ağrı yapar mı?

Derin ven trombozunda %50 hastada bacak ağrısı olur. Bacakta hassasiyet hastaların %75’inde görülmekle birlikte, kesin DVT tanısı koyulamayan hastaların %50’sinde de görülebilir. Ağrı ve hassasiyet sıklıkla baldırda ve uyluk iç yüzünde olur.

Derin ven trombozu geçer mi?

Derin ven trombozu kan sulandırıcı tedaviyle düzelir. Ama önemli olan tekrarlamaması ve ilerleyip akciğer embolisi gibi ciddi sorunlara yol açmamasıdır.

Derin ven trombozu bitkisel tedavisi?

Bilimsel kanıtlanmış geçerli bir bitkisel tedavi yoktur.

Derin ven trombozu kronik mi?

Derin ven trombozunda damar içerisinde pıhtı oluştuktan sonra bir aydan fazla süre geçmişse artık geç evre ya da kronik DVT olarak adlandırılır.

Derin ven trombozu egzersizleri?

DVT ile ilgili özel bir egzersiz programı yoktur. Fakat bacak kaslarını çalıştırmak, yürüyüş yapmak ve yüzme güvenle yapılabilecek egzersizlerdir.

Kaynaklar:

  1. Patient education: Deep vein thrombosis (DVT) (Beyond the Basics), Menaka Pai, MD, FRCPC, www.uptodate.com
  2. Clinical presentation and diagnosis of the nonpregnant adult with suspected deep vein thrombosis of the lower extremity, Kenneth A Bauer, MD, www.uptodate.com   
  3. Deep Venous Thrombosis (DVT), Kaushal (Kevin) Patel, MD, www.medscape.com

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here