fetal gelisme geriligi (IUGR)

İntrauterin gelişme geriliği (IUGR) anne karnındaki fetüsün ağırlığının, gebelik haftasına göre 10 persentil altında olması, gelişim düzeyi açısından geride kalmasıdır. Son zamanlarda fetal gelişme geriliği yerine fetal gelişme kısıtlılığı tanımlaması kullanılmaya başlanmıştır İntrauterin nedir peki? Uterus yani rahim içi demektir, anne karnında bebeğin büyüdüğü yerdir.

Fetal gelişme geriliği tüm gebeliklerin %10’unda görülür. Bu görülme sıklığı toplumdan topluma değişkenlik gösterebilir. Yine herhangi bir sağlık problemi olmayan gebelerde %3-5 oranında, tansiyon yüksekliği gibi hastalıkları olan yüksek risk grubu gebelerde ise %25’e varan oranlarda fetal gelişme kısıtlılığı görülebilir. Fetal gelişme geriliğinin olduğu gebeliklerde doğum öncesi ve doğum sırasında fetal stres görülme sıklığında ve sezaryen ile doğum ihtimalinde artış olur.

Gebelikte gelişme geriliği değerlendirilmesinde ultrasonografi kullanılır. Oligohidroamniyoz (amniyon sıvı indeksinin 5 den az olması) ve anormal umblikal arter (anne karnındaki bebeğe anneden kan getiren damar) doppleri fetüs ölümlerini tahmin etmede önemli parametrelerdir. Yine annenin ilk trimestirdeki uterin arter doppler bulguları ile fetusta gelişme geriliği arasında ilişki olduğu gösterilmiştir.

Fetal gelişme geriliği nedir?

Fetal gelişme geriliği ve yeni ismiyle fetal gelişme kısıtlılığı fetüsün olması gereken büyüklüğe ulaşaması durumudur. Bu tanımlama ile kötü sonuçlara sahip olabilecek, düzeltilebilecek nedenlere sahip olan fetüslerin tanınması hedeflenir. Bu tanımlama ile gebelik haftasına göre küçük  (SGA) ama patolojik olarak küçük olan fetüsler tanım dışı tutulur.

SGA yani gebelik haftasına göre küçük bebek, aynı gebelik haftasındaki fetüs ağırlığına göre %10 persentil altında olması durumudur.  Gebelik haftasına göre düşük ağırlıklı olan fetüslerin hepsinde patolojik bir gelişme geriliği olmayabilir, bu fetüslerin bir kısmı yapısal olarak küçük olabilir.

Ağırlıklarına göre 10 ve altı persentildeki fetüslerin yaklaşık %40’ında önlenebilir fetal ölüm riski artmıştır. Diğer %40 ‘ı ise sadece yapısal olarak küçük bebeklerdir. Bu durum da aslında sağlıklı ama düşük doğum ağırlıklı olan bebeklerin yüksek risk protokollerine maruz kalıp gereksiz yere prematür doğmalarına yol açmaktadır.

Geri kalan %20 fetüs ise kromozomal ya da çevresel bir nedene bağlı olarak SGA bebektir. Trizomi 18, sitomegalovirüs enfeksiyonu, fetal alkol sendromu gibi nedenler örnek verilebilir. Gelişme geriliği down sendromu ile birliktelik gösterebiliyor olsa da down sendromu (trizomi 21) için tipik bir bulgu değildir.

Bu fetüsler sıklıkla müdahale edilmesine rağmen, olumlu fayda görmeyebilirler. Fetüslerin durumu tamamen fetüsta gelişme geriliği sebebine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Klinisyenin, gelişme kısıtlılığı olan fetüslerin hangisinin anne karnında daha fazla kalmasının fetüs için hayati tehlike taşıdığını öngörmesi, hastayı yakın takip edip uygun zamanda müdahale etmesi gereklidir. Aynı zamanda düşük ağırlıklı ama sağlıklı olan fetüslerin tanınıp, hem anne hem de fetüslere gereksiz erken müdahale yapılmasından kaçınılmalıdır.

Fetal gelişme geriliği nedenleri?

Gebelikte gelişme geriliği anne, plasenta ve fetüs kaynaklı nedenlere bağlı olarak gelişebilir.

1- Anne kaynaklı nedenler:

  • Kronik hipertansiyon
  • Gebelik ilişkili hipertansiyon
  • Siyanotik kalp hastalığı
  • Şeker hastalığı
  • Hemoglobinopatiler
  • Otoimmün hastalıklar
  • Protein malnutrisyonu
  • Sigara içiyor olmak
  • Madde kullanımı
  • Uterin malformasyonlar
  • Trombofili
  • Uzun süreli yüksek rakım maruziyeti

2- Plasental ve umblikal kord kaynaklı nedenler:

  • İkizden ikize tranfüzyon sendromu
  • Plasental anomaliler
  • Plasenta previa
  • Kord anomalileri
  • Çoğul gebelikler

3- Fetüs kaynaklı nedenler:

  • Kromozomal anomaliler
  • Doğumsal anomaliler

IUGR-intrauterin gelişme geriliği fetüse yaşaması ve büyümesi için gerekli olan besleyici öğelerin ve gerekli oksijenin ulaştırılamaması durumunda olur. Bu durum anneden kaynaklı hastalıklar neticesinde oksijen taşıma kapasitesinin azalması, oksijen taşıma sisteminin bozukluğu ve plasental hasar kaynaklı gelişebilir.

IUGR simetrik ve asimetrik IUGR olarak sınıflandırılır. Simetrik IUGR kromozom anomalisi, viral enfeksiyon, fetal alkol sendromu gibi nedenlere bağlı olarak fetüsün erken haftalarında tüm vucüdun etkilendiği durumu ifade eder.  Simetrik gelişme geriliğinde bebek boy kilo gelişimi gebelik haftasına göre geridir.

Asimetrik IUGR ise fetüs için gerekli olan besleyici öğeler ve oksijenin fetüse yeterince ulaşamaması nedeniyle düşük ağırlıklı olmaları durumudur. Asimetrik IUGR da bebek boy kilo gelişimi açısından sadece ağırlık olarak küçük kalmıştır. Asimetrik gelişme geriliği daha ileri haftalarda görüldüğünden fetüsün boyu haftasına göre normal ancak fetüsün beslenmesine ve gelişmesine engel olan nedenler nedeniyle ağırlığı beklenenden düşüktür. Asimetrik intrauterin gelişme geriliği tüm gelişme geriliği olan gebeliklerin %80’ini oluşturur.

Gebelikte gelişme geriliği nelere sebep olur?

Fetüste gelişme geriliği, fetüse gelen kanın esas olarak hayati önem taşıyan organlara yönlendirilmesinden dolayı farklı fetal gelişme paternleri ile ortaya çıkabilir. Bu bebeklerde doğumdan hemen sonra genel durumunun değerlendirildiği APGAR skorların düşük olarak görülür. Gelişme geriliği olan bebekler beyin kanaması, nekrotizan enterokolit, hipoglisemi,trombositopeni,hipotermi, hipokalsemi , böbrek yetmezliği ve polisitemi açısından artmış riske sahiptirler.

  • Fetüs sağlığında bozulma, fetal ölüm (Fetal ölümü belirlemede en önemli faktör bebeğin kaçıncı gebelik haftasında doğduğudur.)
  • İyatrojenik prematürite
  • Erken doğum ihtimalinde, sezaryen ile doğum riskinde artış
  • Gelişme geriliği olan bebekler, uzun dönemde metabolik sendrom, obezite, hipertansiyon, kolesterol yüksekliği, kalp damar hastalığı ve tip 2 diyabet ortaya çıkması yönünden risk altındadırlar.
  • Gelişme geriliği olan bebekler zeka problemleri ve akıl sağlığı bozukluklarının daha sık görüldüğü bir gruptur.

Fetal gelişme geriliği belirtileri?

1- Gebelikte gelişme geriliği tanısı için klinik ve ultrasonografik kriterler:

  • Fetüsün tahmini ağırlığı
  • Amniyon sıvı miktarı
  • Annenin kan basıncı düzeyi

Fetal karın çevresi ölçümü fetal büyüme değerlendirilmesindeki en önemli ölçümdür. Büyüme geriliğinde karaciğer etkilendiği için karın çevresi ölçümü fetal gelişme kısıtlılığı tanısında kullanılır. Fetal karın çevresi ölçümlerine göre fetal ağırlık hesaplanır.

Oligohidroamniyoz fetal gelişme geriliği göstergelerinden biridir. 4 kadranda amniyotik sıvının 5 cm den az olması oligohidroamniyoz tanısı koyulmasını sağlar. Fetal gelişme geriliği dışında; bebeğin anne karnında ölmüş olması, fetal böbrek gelişim bozukluğu olması ve amniyon sıvısını içeren fetüsü çevreleyen zarların erken yırtılması gibi sebeplerle de oligohidroamniyoz gelişebilir.

2- Fetal gelişme geriliği tanısında ultrason kriterleri:

  • Bacak uzunluğunun karın çevresine olan oranında artma
  • Baş çevresinin karın çevresine olan oranında artma
  • Açıklanamayan oligohidroamniyoz

Gebeliğin ikinci üç aylık dönemi yani 2.trimestır ortasında gebelik haftasıyla uyumlu gelişim ve anomaliler ve fetal değerlendirme yapılır. 28-32. gebelik haftalarında fetal gelişme değerlendirilmesi, gelişmede asimetri olup olmadığına, anormal doppler bulguları varlığına ve amniyon sıvı miktarına tekrar ultrason ile bakılır. Bebeklerde baş çevresi ve bacak ölçümlerinin normal olup, karın çevresi ölçümünün ortalama değerin 2 standart deviasyon altında olması asimetrik fetal gelişme geriliği düşündürür. Bu duruma yol açabilecek plasental ya da amniyon sıvı miktarı ile patolojiler araştırılır.

3- Renkli Doppler Ultrason Bulguları:

A- Umblikal arter doppler ölçümleri;

  • PI (pulsatilite indeksi) değerinde artma
  • Diyastolik akım kaybolması ya da ters akım olması

B- Umblikal ven doppler değerlendirilmesi

  • Pulsatilite varlığı

C- Uterin arter doppler değerlendirilmesi

  • PI değerinde artma
  • 2-3 trimestırda uterin arterde çentiklenme görülmesi

Uterin arter doppler ultrason fetal gelişme geriliği değerlendirilmesi ve tehlike altındaki fetüsü belirlemede kullanılır. Umblikal arter doppler ultrasongrafisi ile bakılan umblikal arter akımında problem olması, erken dönemde fetüste dolaşım anomalisi varlığını gösterip fetal gelişim geriliği tanısını destekler. Umblikal arter doppler ultrason ölçümleri klinisyenin küçük olan fetüste gerçekten gelişim geriliği olup olmadığına karar vermesine ve doğum planlamasını yapmasına yardımcı olur.

Asimetrik gelişme geriliği tedavisi?

Asimetrik gelişme geriliği gebeliğin ikinci ya da üçüncü üç aylık döneminde ortaya çıkar. Nedenleri anneye bağlı hastalıkları olması ve gebeliğin daha geç döneminde ortaya çıkması nedeniyle yakın takip edilip, anneye ait patolojilerin düzeltilmeye çalışılması gerekir. Gelişme geriliğinin tedavisi yoktur, doğumun zamanının iyi planlanması gerekir.

Gebelikte gelişim geriliği düzelir mi?

Gebelikte gelişim geriliği düzelmez. Yakın ultrason takibi, NST ve fetal stres takibi ile fetüsün iyilik halinin sürekli kontrol edilmesi, anne ve bebek için en iyi zamanda doğumun yapılması büyük önem taşır. Sigara, alkol ve madde kullanımına bağlı gebelikte gelişim geriliği yaşayanlar, bu kötü alışkanlıklarından gebelik süresince uzak dururlarsa daha sağlıklı bir bebeğe sahip olabilirler.

Bebekte gelişme geriliği tedavisi?

  • Sigara içen annelerin sigarayı bırakması
  • Beslenme bozukluğu olan gebelerin beslenmesinin düzenlenip, magnezyum ve folat desteği almasının sağlanması
  • Fetal gelişim geriliği için bilinen kesin bir tedavi yoktur. Yakın takipteki amaç anneye zarar vermeden, normal doğum haftasına en yakın bebeği en sağlıklı şekilde doğurtmaktır. Fetal gelişim geriliği ile takip edilen gebelere, doğum gerçekleşmeden steroid verilmesinin yenidoğan ölüm ve hastalık durumunu azalttığı görülmüştür.

Gelişme geriliği hangi bölüm bakar?

Fetal gelişme geriliği olan gebelerin doğuma kadar olan takibini Perinatolog yani riskli gebelik uzmanları yapar. Doğum sonrasında muhtemel prematür ve ek problemleri olan yenidoğanların takibi ise yenidoğan uzmanları tarafından yapılır.

Kaynaklar:

  1. Fetal Growth Restriction, Michael G Ross, MD, MPH, www.medscape.com
  2. İmaging in Intrauterine Growth Retardation,Vikram S Dogra, MD, www.medscape.com
  3. Intrauterine growth restriction, Dr Henry Knipe, www.radiopaedia.org

CEVAP VER

Please enter your comment!
Please enter your name here